Svensk Bensinhandel formulärtest

Företagsnamn*

Organisationsnummer*

Kontaktperson*

Förnamn (kontaktperson) Efternamn (kontaktperson)

Ange för- och efternamn på behörig firmatecknare.

E-postadress (kontaktperson)*

Telefonnummer (kontaktperson)

E-postadress för mottag av försäkringshandlingar

Lämnas detta fält tomt kommer försäkringshandlingar att skickas med post till den utdelningsadress som har registrerats hos Bolagsverket.

Separat fakturaadress*

Ska premiefaktura skickas till en separat adress eller e-postadress?

Ja
Nej

E-postadess för mottag av premieavier

Lämna detta fält tomt om fakturan ska skickas brevledes till en separat postadress (se nedan).

Postadress för mottag av premieavier

C/O / Adressrad 1 (faktura) Adress (faktura) Ort (faktura) Postnummer (faktura)

Viktigt! Om ni har angivit en e-postadress för premieavier som kräver att det står en viss fakturaadress (t.ex. med ett referensnummer) för att fakturan ska kunna behandlas behöver adressfälten fyllas i. I annat fall kan fälten lämnas tomma om en e-postadress för fakturan redan har angivits.

Post i butik*

Finns posthantering i butiken/någon av butikerna?

Ja
Nej

Har ert företag ett gällande försäkringsavtal för verksamheten i Trygg-Hansa?*

Har ert företag ett gällande försäkringsavtal för verksamheten i Trygg-Hansa?

Ja
Nej

Äger företaget fler än en station?*

Äger företaget fler än en station?

Ja
Nej

Belägenhet / Försäkringsställe

Nedan anges information om var verksamheten bedrivs.

Kommun*

Gatuadress(er)*

Adress(er)* Ort* Postnummer*

Ekonomisk information

Nedan anges information om verksamheten som är av betydelse för försäkringsskyddet.

Årsomsättning*

Ange total årsomsättning enligt senaste årsbokslut.

Omsättning – drivmedel (antal kubikmeter)*

Ange total omsättning i kubikmeter (gäller samtliga typer av drivmedel). OBS! Detta ska endast anges om drivmedlet ska försäkras (om företaget äger drivmedlet). I annat fall ange 0.

Omsättning – Biltvätt (%)*

Ange i procent hur stor andel av den totala årsomsättningen som utgörs av biltvätt (ange 0 om det inte finns någon biltvätt på anläggningen).

Omsättning – Bilverkstad (%)*

Ange i procent hur stor andel av den totala årsomsättningen som utgörs av bil- och/eller däckverkstad (ange 0 om det inte finns någon bil- eller däckverkstad på anläggningen).

Omsättning – Övrigt (Butiksförsäljning samt drivmedelsprovision) (%)

Ange i procent hur stor andel av den totala årsomsättningen som utgörs av butiksförsäljning samt drivmedelsprovision.

Omsättning – Övrigt (Butiksförsäljning) (%)

Ange i procent hur stor andel av den totala årsomsättningen som utgörs av butiksförsäljning. OBS! Drivmedelsprovision ska ej anges.

Omsättning – Biluthyrning (%)*

Ange i procent hur stor andel av den totala årsomsättningen som utgörs av biluthyrning.

Antal anställda*

Ange antal anställda på företaget.

Information om stationen

Nedan anges information om stationen som är av betydelse för försäkringsskyddet.

Har stationen (butiken) nattöppet?*

Har stationen (butiken) nattöppet?

Ja
Nej

Antal biltvättar*

Ange antal biltvättar som finns på anläggningen.

Säker station?*

Ange om stationen är klassificerad som Säker Station efter utförd besiktning av behörig person från Svensk Bensinhandel.

Ja
Nej
Vet ej

Antal fönsterrutor som är större än 10 kvm*

Ange antal fönsterrutor på anläggningen som är större än 10 kvm.

Total yta (kvm) på skydds-/skärmtak som ägs av företaget*

Total yta (kvm) på skydds-/skärmtak som ägs av företaget. OBS! Detta ska även anges om taket ägs av annat företag som ska ingå i försäkringen såsom fastighetsägare (se nästa fråga). Om skärmtaket ingår i ett hyresavtal med extern fastighetsägare – ange 0 kvm.

Är företaget fastighetsägare på angiven adress?*

Är företaget fastighetsägare på angiven adress?

Ja
Nej men fastigheten ska försäkras med annat företag som fastighetsägare (försäkringstagare)
Nej, fastigheten ägs av annat företag som har egen försäkring

Information om fastighetsägare (medförsäkrad)

Nedan anges information om vilket företag som äger fastigheten och som ska inkluderas i försäkringsskyddet såsom fastighetsägare.

Företagsnamn – Fastighetsägare**

Organisationsnummer – Fastighetsägare*

Fastighetsinformation

Nedan anges information om fastigheten som är relevant för försäkringsskyddet. OBS! Informationen nedan avser endast den egna verksamheten (stationen mm.). Finns ytterligare fastigheter eller byggnader på samma fastighet som hyrs ut till andra verksamheter behövs kompletterande information (se första frågan nedan).

Äger företaget byggnader eller fastigheter som hyrs ut till andra verksamheter?*

Äger företaget byggnader eller fastigheter som hyrs ut till andra verksamheter?

Ja
Nej

Ni kommer att bli kontaktade med frågor avseende kompletterande information om de fastigheter/byggnader som ska försäkras utöver de som avser ordinarie verksamhet.

Antal byggnader med byggnadsyta överstigande 30 kvm*

Antal byggnader med byggnadsyta överstigande 30 kvm.

Total byggnadsyta för byggnader större än 30 kvm*

Total byggnadsyta för byggnader större än 30 kvm

Finns byggnader med fler än ett våningsplan?*

Finns byggnader med fler än ett våningsplan?

Ja
Nej

Finns byggnader med källare?*

Finns byggnader med källare?

Ja
Nej

Önskat begynnelsedatum*

Ange från vilket datum, försäkringsavtalet ska börja gälla.

GDPR*

Jag godkänner hantering av personuppgifter

Formulär

Medlemsförsäkring

Förfrågningsformulär

Belägenhet / Försäkringsställe

Ekonomisk information

Information om stationen

Information om fastighetsägare (medförsäkrad)

Fastighetsinformation

Kontakta oss